Witamy serdecznie w Nowym Roku! Nowy rok oznacza nowe wyzwania. W naszej serii spotkań zaczynamy od bardzo ważnego tematu, a mianowicie - diagnostyki endometriozy.  Serdecznie zapraszamy do zapoznania się nagraniem lub trankrypcją spotkania!

"W dzisiejszym webinarze zostanie szeroko omówiona diagnostyka endometriozy, zarówno nieinwazyjna, jak i techniki operacyjne. Przedstawię ich dobre strony, zastosowanie, a także powiem, kiedy warto z nich skorzystać, a kiedy lepiej zaczekać. 

Diagnostyka endometriozy nie jest łatwa. Pacjentki przechodzą w tym celu długą drogę. Statystyki określające czas potrzebny do postawienia diagnozy różnią się w zależności od państwa, jednak nawet w Niemczech, a więc w kraju słynącym z jednego z najlepszych systemów opieki zdrowotnej, proces diagnozowania choroby trwa często 10 lat. W Polsce nie jest lepiej. Proces ten trwa tak długo przede wszystkim dlatego, że endometrioza jest mało znana, nawet wśród ginekologów. Objawy choroby są bardzo niespecyficzne, więc pacjentka szuka pomocy u różnych specjalistów. Na początku słyszy od ginekologa, że bóle są czymś normalnym, szczególnie jeżeli miała je również jej matka. Potem pojawiają się dolegliwości od strony jelita, więc pacjentka trafia do chirurga. Później często po drodze pojawia się psycholog, psychiatra, gastrolog, następnie znowu ginekolog i w ten sposób mija nawet 10 lat, aż dojdzie do postawienia prawidłowej diagnozy.

Pacjentki nie wiedzą, co się z nimi dzieje. Sytuacja wygląda trochę tak, jak z popularnego mema, który mówi, że "Chuck Norris nie ma problemu z alkoholem. To alkohol ma problem z Chuckiem Norrisem." Kiedy pacjentkę trudno jest zdiagnozować, może pojawić się pytanie, czy to z głową pacjentki jest coś nie tak, czy z endometriozą... Sprawa pogarsza się, gdy lekarze twierdzą, że badania, w tym rezonans magnetyczny i usg, nic nie wykazują.

Statystyki dowodzą, że ok. 50% kobiet cierpiących na bolesne miesiączki ma endometriozę. Odsetek ten zwiększa się, gdy weźmiemy pod uwagę tylko pacjentki, które dodatkowo są odporne na leczenie (hormonalne lub przeciwbólowe). Aż 70% takich kobiet ma endometriozę. Jeśli pacjentka ma również problemy z zajściem w ciążę, to prawdopodobieństwo choroby wynosi ok. 80%.

Pierwszym zagadnieniem, które zostanie dzisiaj przedstawione, jest nieinwazyjna diagnostyka endometriozy. Polega ona na przeprowadzeniu wywiadu, który jest bardzo istotnym elementem, a także na wykonaniu badań laboratoryjnych i obrazowych. 

Pacjentka pojawiająca się u ginekologa cierpi na różne bóle: miesiączkowe, bolesne stosunki, czasem bolesne oddawanie moczu lub stolca. Skojarzone są one z miesiączką, ale często zaczynają się jeszcze przed krwawieniem. W przypadku, gdy obecne są zrosty, pojawiają się także bóle owulacyjne, a jeżeli występują głębokie nacieki, a więc zajęte są nerwy lub więzadła krzyżowe, to bóle mogą promieniować do pośladków, kończyn dolnych, czy nawet kręgosłupa.

Ból może dotyczyć różnych części ciała w zależności od tego, gdzie rośnie endometrioza. Jeżeli rośnie na jajnikach, w macicy lub na jajowodach, to pacjentka cierpi na bóle miesiączkowe. W przypadku zajęcia otrzewnej, dochodzi do podrażnienia nerwu błędnego i mogą się pojawić takie objawy, jak wymioty, czy mdłości. Endometriozie towarzyszy często stan zapalny, co wpływa na sąsiadujące narządy. Nie rzadko cierpi jelito, pojawiają się wzdęcia, zaparcia, biegunki lub zespół jelita drażliwego. To ostatnie ma jednak większy związek z dysbiozą jelitową, niż z samą endometriozą. Jeżeli zajęte są więzadła krzyżowe, dochodzi do bardzo bolesnych stosunków. W sytuacji, gdy obecne są głębokie nacieki, w szczególności w przegrodzie pochwowo-odbytniczej, ból może promieniować do pośladków i kończyn dolnych. Podrażnione są wówczas nerwy, a jeśli dochodzi do zwężenia jelita, kobiety cierpią na zaparcia lub bolesną defekację. Nie raz pacjentki mają endometriozę na przeponie, co objawia się bólem przy głębokim oddechu w okresie okołomiesiączkowym. Kobietom z endometriozą towarzyszą często: niepłodność, poronienia, ciąże pozamaciczne i choroby autoimmunologiczne. Bardzo często w wywiadzie okazuje się, że endometrioza występuje już u kogoś w rodzinie oraz że kobieta ma wiele innych objawów niespecyficznych, takich jak zmęczenie, złe samopoczucie, bóle głowy, osłabienie libido, czy problemy ze snem. Jeśli taki jest obraz pacjentki, lekarz podejrzewa endometriozę. 

Aby zweryfikować podejrzenie, należy wykonać serię badań. Często zaczyna się od badań krwi, spośród których najpopularniejszym jest CA 125. Niestety to badanie nie pomaga w rozpoznaniu endometriozy. Specyficzność tego parametru jest niewystarczająca. Wynik może istotnie przekraczać normę, jeśli pacjentka ma torbiele, które nie muszą być związane z tą chorobą. Analogicznie, u kobiety z endometriozą wynik badania może być prawidłowy. Często wykonywane testy ROMA również nie są zalecane. Próbuje się więc diagnozować endometriozę za pomocą badań krwi, jednak znane obecnie metody są nieskuteczne.

Przy podejrzeniu endometriozy należy więc wykonać badania - ginekologiczne i USG. Każda pacjentka z endometriozą powinna zostać zbadana wziernikiem. Podczas tego badania, lekarz często obserwuje na szczycie pochwy za szyjką macicy, czerwone, kalafiorowate zmiany endometrialne, które niejednokrotnie nie były wcześniej zauważone. To badanie nie jest bardzo czułe, nie da się w nim wykryć małych zmian. Powinno jednak zostać wykonywane, ponieważ pozwala zaobserwować często występującą endometriozę głęboko naciekającą. Dalej następuje zwykłe badanie ginekologiczne. Lekarz bada konsystencję narządu rodnego, jeśli chodzi o pęcherz moczowy i ruchomość narządu rodnego. Naciska się również na więzadła krzyżowe, które przy endometriozie często są skrócone, twarde i bardzo bolesne przy badaniu. Jeżeli w trakcie badania wykryto jakiekolwiek twarde zmiany z tyłu szyjki, warto wykonać badanie jednocześnie przez odbyt i pochwę. Wtedy między palcami można dokładnie zbadać przegrodę odbytniczo-pochwową, w której również mogą być obecne guzy. Dopełnieniem badania ginekologicznego jest badanie USG. Ma ono wiele zalet. Jest stosunkowo tanie i łatwo dostępne oraz precyzyjne w ocenie wspomnianej przegrody i więzadeł krzyżowych, ale także całej miednicy. Daje obraz porównywalny do rezonansu magnetycznego. Pomocne jest również w ocenie macicy pod kątem adenomiozy. Pozwala sprawdzić, czy nie ma asymetrii ścian macicy, czy mięsień jest jednorodny, nieprzerośnięty, czy są w nim obecne torbiele endometrialne. Naciska się także narząd rodny, aby zweryfikować, czy narządy się prawidłowo między sobą ślizgają. Ta metoda pomaga w diagnostyce obecności zrostów.

Pewnym ograniczeniem badania usg jest trudność w ocenie głębokich nacieków poza miednicą mniejszą np. w esicy. Ten odcinek jelita grubego jest wypełniony gazem, przez który nie przechodzą fale ultrasonograficzne, co znacząco utrudnia diagnostykę. Badanie obszarów poza miednicą mniejszą za pomocą usg jest więc bardzo trudne i często pojawiają się artefakty. W razie podejrzenia guzów należy zlecić badanie rezonansem magnetycznym. 

MRI jest doskonałym sposobem diagnostyki endometriozy, jednak, o czym wiele pacjentek dążyło się przekonać, dwa badania MRI często nie są sobie równe. Niezwykle istotna jest jakość ich wykonania oraz oceny. Dobrze wykonane badanie rezonansu magnetycznego powinno być przeprowadzone z wlewką doodbytniczą i dopochwową. Przy wypełnieniu pochwy i odbytnicy widać dokładnie przegrodę odbytniczo-pochwową i jelito. Wiele zależy od radiologa i jego oceny. Zazwyczaj radiolog i ginekolog skupiają się na odnalezieniu podczas badania macicy i obu jajników, podczas gdy w przypadku endometriozy kluczowa jest ocena obszaru między narządami, ponieważ tam mogą tworzyć się zrosty i głębokie nacieki, a one są podstawą przy klasyfikacji pacjentki na leczenie i operację. 

Kolejnym sposobem diagnozowania jest tomografia komputerowa. Pozwala ona dobrze ocenić jelito, choć nie lepiej niż MRI, ale zbadanie miednicy mniejszej sprawia istotne trudności. Dodatkowo, bardziej naraża pacjentkę na promieniowanie. 

Trzeba podkreślić, że metody nieinwazyjne nie pozwalają na stwierdzenie lub wykluczenie choroby ze 100% pewnością, zwłaszcza w jej stadiach początkowych. W przypadkach bardziej zaawansowanych, kiedy obecne są zrosty i duże torbiele, wykrywalność endometriozy sięga 90%, można więc orzec z prawie całkowitą pewnością, ale w stadiach I, II i początkowym III jest to naprawdę niemożliwe. Należy również pamiętać, zwłaszcza u pacjentek borykających się z niepłodnością, że 20% przypadków jest bezobjawowa. W Dortmundzie, w którym pracuję, często walczymy z innymi ginekologami, aby kierować pacjentki z niepłodnością, cierpiące na poronienia, które nie wykazują innych objawów, na metody inwazyjne. Często dopiero taka diagnostyka pozwala wykryć endometriozę. Warto pamiętać, aby szukać kolejnych sposobów, jeśli dotychczas stosowane nie przynoszą efektów. 

Głównym tematem dzisiejszego spotkania jest jednak metoda pozwalająca na 100% stwierdzenie endometriozy. Jest to laparoskopia. Ma ona wiele zalet: jest mało inwazyjna, bezpieczna, ryzyko powstawania zrostów po badaniu diagnostycznym, niezaawansowanym, jest niewielkie i przede wszystkim - daje doskonały obraz z dużym powiększeniem.

Osobiście uważam, że najlepsza jest laparoskopia przezpochwowa, zwłaszcza dla kobiet cierpiących na niepłodność lub bóle nieznanego pochodzenia. Ta metoda jest znana od kilkudziesięciu lat. Deckers testował ją w Stanach Zjednoczonych już w 1952r. Część pacjentek unika metody przezpochwowej z obawy przed wkłuciem się w jelito. W badaniu zachowuje się jednak bezpieczną (2 cm) odległość między miejscem wkłucia a tym narządem. Dodatkowo, unosi się macicę, zwiększając jej odległość od jelita grubego, i minimalizując ryzyko jej uszkodzenia. Pewnym ograniczeniem tego badania jest niepełny dostęp do pęcherza moczowego, który nie jest dobrze widoczny. W praktyce lekarskiej nie zdarzyło mi się jednak, aby endometrioza była obecna na pęcherzu moczowym, a na innych narządach nie. Nie stanowi to więc istotnego problemu. Faktycznym ograniczeniem jest niemożność przeprowadzenia badania w przypadku występowania wielu zrostów, a więc w stadium 3 i 4. 

Wskazaniem do laparoskopii przezpochwowej są: podejrzenie endometriozy, bóle i niepłodność. W Polsce kobietę kwalifikuje się do zabiegu po roku bezowocnego aktywnego starania o ciążę. W niektórych krajach ten okres jest krótszy. W Belgii wynosi np. 6 miesięcy. Laparoskopię przezpochwową stosuje się także w celu wykonania tzw. "second look", czyli kontroli jakiś czas po przeprowadzeniu operacji. 

Metoda przezpochwowa jest szeroko przebadana. Ważną jej zaletą jest brak śladów i blizn w porównaniu do laparoskopii klasycznej oraz fakt, że do jamy brzusznej wprowadzamy wodę, a nie dwutlenek węgla, co ogranicza dolegliwości bólowe po zabiegu. Warto również podkreślić minimalne ryzyko powstawania zrostów. Obraz uzyskiwany w laparoskopii przezpochwowej jest tak powiększony, że umożliwia nawet dostrzeżenie pojedynczych przepływających erytrocytów!

Niezwykle istotne w przypadku endometriozy jest wczesne wykrycie problemu. Podobnie jak u nowotworu, szybko rozpoczęte leczenie często jest skuteczne.

Jest to doskonała metoda diagnostyki pań mających problemy z zajściem w ciążę. W pierwszej kolejności wykonuje się zawsze histeroskopię. Dzięki niesamowitemu powiększeniu, można dostrzec zmiany niewidoczne podczas laparoskopii przezbrzusznej i wykonać badanie drożności jajowodów. Podczas laparoskopii przezpochwowej można wejść optyką do bańki jajowodu i ocenić stan rzęsek transportujących plemniki, embrion i komórkę jajową. Jest to bardzo istotne, ponieważ potrzebny jest nie tylko drożny jajowód, ale i prawidłowo działający.

Podsumowując, jest to doskonała forma diagnostyki - szybka, wykonywana tylko w znieczuleniu miejscowym i stosunkowo tania. Myślę, że powinna stać się sposobem diagnostycznym pierwszego rzutu u pacjentek z podejrzeniem endometriozy. Oczywiście nie zastąpi ona usg, które umożliwia wykrycie stadium 3 lub 4. Jak to zostało udowodnione, badania laboratoryjne nie mają prawie żadnego znaczenia, wywiad, badanie ginekologiczne i usg są bardzo ważne, ale w endometriozie 1 i 2 stopnia mają istotne ograniczenia. Dodatkowo, należy pamiętać, że dolegliwości bólowe nie zawsze są skorelowane ze stadium choroby. Omówiona laparoskopia przezpochwowa pozwala rozwiać wątpliwości i ostatecznie potwierdzić lub wykluczyć endometriozę. Podczas zabiegu można także użyć lasera i usunąć niewielkie zmiany.

Największy problem stanowią pacjentki, które mają dolegliwości bólowe i ich przypadek wygląda na typową endometriozę, jednak po wejściu do brzucha okazuje się, że nie ma tam żadnych zmian. Zalecenie odpowiednich działań takim pacjentkom jest niezwykle trudne. Pojawiają się takie próby wyjaśnień, że niektóre macice produkują więcej prostaglandyn, wywołując bolesne skurcze. Czasami powodem jest przewężenie szyjki macicy, co utrudnia odpływ krwi z macicy, ale również nie wiadomo dokładnie, czym jest to spowodowane i jak leczyć. Czasami może pomóc osteopata lub psycholog. Zadziałać może także dieta przeciwzapalna, zwłaszcza w przypadku wspomnianej nadprodukcji prostaglandyn.

Jeżeli jednak endometrioza zostanie stwierdzona, trzeba rozpocząć leczenie. Sposoby leczenia tej choroby będą tematami kolejnych webinarów."

Podczas kolejnego webinaru zostanie omówione operacyjne leczenie endometriozy.

Serdecznie zapraszamy!