Endometrioza jest bardzo późno wykrywana, bo jej nie widać. Natura człowieka jest taka, że jeśli czegoś nie widzi, to zakłada, że to coś nie istnieje. Jeśli pacjentkę boli, a USG jest w porządku, to znaczy, że pacjentka wymyśliła sobie chorobę. 

Torbiel endometrialna jest pierwszym widocznym “objawem” endometriozy. Widać ją dobrze w USG i trudno pomylić z innymi ginekologicznymi przypadłościami. 

Jest jednak mały problem. Torbiel jest pierwszym widocznym “objawem”, ale niestety dość późnym… 

Dlaczego późnym? Bo zanim dojdzie do powstania torbieli, to kobieta ma za sobą lata cierpień podczas miesiączek. Później dochodzą do tego bóle przy stosunku, bóle owulacyjne, bóle przedmiesiączkowe. W tym czasie dochodzi również do zmian anatomicznych w miednicy. Dochodzi do rozsiewu ognisk endometrialnych. Podczas krwawień powstają coraz większe rany. Te rany goją się po miesiączce, a w procesie gojenia powstają zrosty. Z upływem lat zrosty stają się dość wyraźne. W pewnym momencie dochodzi do zamknięcia (otorbienia) pewnej przestrzeni przez zrosty i struktury leżące w najbliższym sąsiedztwie. Są to najczęściej jajnik, dołek jajnikowy i macica. Ogniska znajdujące się w tym miejscu nie krwawią już do brzucha, tylko do zamkniętej przestrzeni, tworząc torbiel endometrialną. Torbiel o wielkości 1-3 cm, według amerykańskiej klasyfikacji, daje 16 punktów. Od 16 punktów zaczyna się III stadium endometriozy, czyli średnio zaawansowana endometrioza. 

W 20% przypadków torbielom endometrialnym towarzyszą głębokie nacieki na inne narządy, takie jak jelito lub pęcherz moczowy. Dlatego tak ważna jest dokładna diagnostyka przed podjęciem leczenia. 

Torbiel endometrialna obniża płodność, jest źródłem bólu (choć nie zawsze) oraz zwiększa nieznacznie ryzyko raka jajnika. Znając charakter torbieli i sposób ich powstawania zrozumiemy dlaczego leczenie hormonalne nie przynosi pożądanych efektów. Zmniejszając hormonalnie aktywność ognisk endometrialnych w torbieli może dojść do zmniejszenia jej rozmiarów, ale zrosty się nie rozpuszczą. Dlatego po odstawieniu hormonów zwykle dochodzi do ponownego wzrostu torbieli. Z powyższych względów, złotym standardem leczenia torbieli jest jej laparoskopowe wyłuszczenie lub waporyzacja. W przypadku niepłodności, ze względu na ryzyko utraty rezerwy jajnikowej, niemieckie wytyczne leczenia endometriozy dopuszczają odroczenie laparoskopii w czasie.

W Polsce niechętnie leczy się torbiele poniżej 3 cm? Dlaczego? Nie wiem. Im mniejsza torbiel, tym mniejsze zrosty, a zatem łatwiej ją wyleczyć i wiąże się to z mniejszą utratą rezerwy jajnikowej. 

Są dwie techniki operacyjne usuwania torbieli endometrialnych. Pierwsza - klasyczna, czyli wyłuszczenie torbieli. Druga metoda to waporyzacja torbieli. Wytyczne leczenia endometriozy dopuszczają obie metody. Pionierzy ginekologicznej laparoskopii, twórcy European Academy of Gynaecological Surgery w Leuven już od dwudziestu lat preferują technikę waporyzacji torbieli. Dlaczego? Wyłuszczając torbiel endometrialną wyłuszczamy de facto torebkę jajnika, która częściowo stanowi torebkę torbieli. Im większa torbiel, tym większa utrata torebki jajnika. Badania pokazały, że w preparatach torebek torbieli/jajnika znajduje się wiele pęcherzyków jajnikowych odpowiedzialnych za rezerwę jajnikową. Utrata torebki jajnika powoduje uszkodzenie pęcherzyków znajdujących się bezpośrednio pod nią, zwłaszcza podczas koagulacji krwawiących naczyń krwionośnych po wyłuszczeniu torbieli. Waporyzacja torbieli za pomocą lasera lub noża plazmowego niszczy ogniska endometrialne w niej obecne. Energia lasera i plazmy nie penetruje w głąb jajnika, a zatem ryzyko uszkodzenia pęcherzyków jajnikowych jest dużo mniejsze. Ryzyko nawrotu przy obu metodach jest porównywalne. Utrata rezerwy jajnikowej przy waporyzacji jest mniejsza, aczkolwiek możliwa. Pacjentki u których AMH wzrasta po waporyzacji torbieli nie są wyjątkami. 

Zrosty to jest bardzo trudny aspekt leczenia operacyjnego endometriozy.  Wpływ na tworzenie zrostów mają odpowiednie techniki operacyjne, częste płukanie pola operacyjnego, użycie narzędzi takich jak laser czy nóż plazmowy, użycie odpowiedniego materiału szwów. Codzienna praktyka pokazuje jednak, że w większości przypadków (zaawansowanych) nie jest to wystarczające. Zawodzą nawet preparaty przeciwzrostowe, a wypróbowaliśmy większość dostępnych na rynku substancji. Ciekawym specyfikiem jest proszek 4DryField, który w badaniach klinicznych jest w czołówce, lecz w trudnych przypadkach nie gwarantuje całkowitej ochrony przed powstaniem zrostów. Są to hydrofilne mikrocząsteczki, które rozsypuje się po narządach miednicy. Tworzą tam z wodą roztwory koloidowe, które stanowią przejściową membranę między narządami na kilka dni po operacji, zabezpieczając przed powstaniem zrostów. Niestety, w zaawansowanych przypadkach i ta metoda często zawodzi.

Szukając dalej złotego środka natrafiliśmy w Stanach Zjednoczonych na kliniki, które używają specjalnych membran przeciwzrostowych, stosowanych przez kardiochirurgów już od 20 lat. Metoda okazała się bardzo obiecująca. Skoro serce nie przyrasta do worka osierdziowego, to i narządy miednicy nie powinny do siebie przyrastać. Działanie polega na obłożeniu narządów miednicy nierozpuszczalnymi membranami i pozostawienie ich na okres kilku miesięcy po operacji.Zrosty tworzą się generalnie w pierwszym tygodniu po operacji, a zatem wydaje się, że zdjęcie takich membran po ok. 2 miesiącach nie powinno prowadzić do tworzenia kolejnych zrostów po ich ściągnięciu. Są jednak dwa czynniki ograniczające użycie tej metody na szeroką skalę: konieczność kolejnej laparoskopii ze zdjęciem membran oraz bardzo wysoki koszt membran.

Podsumowanie

Zrosty wpisane są w jednostkę chorobową, jaką jest endometrioza. Sama choroba prowadzi do ich powstania, a każda ingerencja chirurgiczna (będąca metodą leczenia z wyboru) intensyfikuje i prowadzi do powstania kolejnych. Zrosty prowadzą do obniżonej płodności, częstych wznów torbieli endometrialnych oraz sprawiają, że każda kolejna operacja jest trudniejsza i obarczona wyższym ryzykiem. Profilaktyka przed zrostami to jeden z najtrudniejszych aspektów leczenia endometriozy. Wobec tego bardzo pragnę podkreślić, że najskuteczniejszą profilaktyką przeciwzrostową jest wczesne wykrycie endometriozy i leczenie operacyjne w jej jak najwczesniejszym stadium. Dlatego tak ważne jest też szerzenie świadomosci zarówno wśród młodych kobiet, jak i wśród lekarzy, szczególnie ginekologów.
Tak jak pisał szkocki pisarz Joseph Cronin: „Uncja środków zapobiegawczych jest lepsza od tony środków leczniczych.”